Синус-лифтинг: что за процедура и когда она нужна?

Примерно в 70% случаев проведению классической имплантации предшествует костная пластика. Так называют операции по восстановлению кости челюсти. Вариантов костной пластики существует много. Какой из них применить, зависит от того, где будет устанавливаться имплант: в верхнем или нижнем зубном ряду, на месте передних или задних зубов. Синус-лифтинг используют, когда нужно нарастить кость в области отсутствующих жевательных зубов верхней челюсти. В этом материале мы ответили на самые частые вопросы, связанные с процедурой: как она проводится; в каких случаях необходима; как к ней подготовиться; в чем разница между закрытым и открытым синус-лифтингом и есть ли у него альтернатива.

В чем суть метода?

При синус-лифтинге хирург размещает костный трансплантат между задним участком верхней челюсти и дном гайморовой пазухи. Гайморовы пазухи (или по-другому, верхнечелюстные синусы) — это парные полости в костях черепа, расположенные по обе стороны носа. Они служат резонаторами голоса и участвуют в согревании вдыхаемого воздуха.

Изнутри гайморовы пазухи выстланы слизистой оболочкой, которая называется Шнейдеровой мембраной. Чтобы разместить костный материал между синусом и челюстью, врачу необходимо вначале отделить от кости мембрану и приподнять ее, то есть переместить дно синуса вверх. Отсюда понятно, почему у процедуры такое название — синус-лифтинг (от англ. sinus lifting — «поднятие синуса»).

В зависимости от хирургического доступа синус-лифтинг бывает открытый и закрытый. В первом случае врач проделывает все манипуляции через отверстие с внешней стороны челюсти. Во втором — через лунку отсутствующего зуба.

Сразу по завершении операции или спустя несколько месяцев в нарощенный участок кости устанавливается имплант.

Когда нужен синус-лифтинг?

Когда толщина кости в месте установки импланта не превышает 4-6 мм. На практике такая ситуация наблюдается почти у 90% пациентов. Толщина кости определяется по результатам компьютерной томографии.

Причинами недостаточного объема костной ткани могут быть:

• Атрофия кости после удаления зуба. Кость челюсти не нагружается работой (жеванием), поэтому постепенно рассасывается. Чем дольше отсутствует зуб, тем выше вероятность истончения кости. Быстрее всего кость убывает после удаления вторых верхних моляров (седьмых зубов): всего за 4-6 месяцев ее высота может уменьшиться до 1-3 мм.
• Парадонтит. Это воспаление корней зуба и окружающих его тканей. Если парадонтит не лечить, со временем он тоже приводит к потере костной массы. В таком случае врачу приходится вначале удалять зуб вместе с больными тканями, потом делать синус-лифтинг и устанавливать имплант.
• Большой размер синусов у пациента. У разных людей размеры гайморовых пазух различаются. Когда пазухи небольшие, их дно располагается в 5-10 мм от зубных корней. А когда большие и очень большие, корни вплотную прилегают к дну пазухи или даже вдаются в нее. После потери зуба установить на его место имплант можно только нарастив кость.

Почему нельзя просто поставить короткий имплант?

Длина самых коротких имплантов — 4-5 мм. Если ставить их в условиях дефицита кости, можно повредить мембрану гайморовой пазухи (это особенно легко сделать, если она у пациента тонкая). Через «прокол» в пазуху просочиться инфекция, что вызовет развитие воспалительной реакции — гайморита.

Кому противопоказана операция?

Противопоказаниями к синус-лифтингу служат:

• нарушения свертываемости крови,
• туберкулез,
• онкологические заболевания,
• остеопороз,
• тяжелые нарушения работы иммунной, эндокринной, костной систем,
• прием лекарств, подавляющих работу иммунитета,
• психические расстройства,
• хронические заболевания в стадии обострения,
• ОРВИ,
• беременность, кормление грудью.

Хронический гайморит противопоказанием не является — операция может быть проведена вне стадии обострения.

Что входит в подготовку к синус-лифтингу?

На первичном приеме хирург проводит внутриротовой осмотр и выясняет, какими заболеваниями страдает пациент и какие лекарства принимает. Если явных противопоказаний к синус-лифтингу нет, пациенту назначаются:

• общий и биохимический анализы крови,
• анализы крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты,
• коагулограмма (анализ на свертываемость крови),
• ортопантомограмма (обзорный рентгеновский снимок челюсти),
• конусно-лучевая компьютерная томография.

По рентгеновским снимкам врач сможет оценить состояние гайморовой пазухи, толщину челюстной кости и выбрать подходящий метод синус-лифтинга: открытый или закрытый. Анализы крови позволят исключить наличие скрыто протекающих патологий.

Как проходит операция? Чем отличается закрытый и открытый синус-лифтинг?

Основное различие между методами — в том, как хирург «подбирается» к дну пазухи и формирует пространство для заполнения костным материалом.

Открытая операция проводится в 5 шагов:

1. Врач делает продольный разрез десны на месте отсутствующих зубов и два небольших разреза по бокам. Затем слизистый лоскут отслаивается от кости, чтобы обнажить челюсть напротив дна гайморовой пазухи.

2. При помощи низкоскоростного бора в кости вырезается прямоугольное «окно». Это действие хирург выполняет предельно аккуратно, чтобы не повредить мембрану синуса.

3. Когда «окно» сформировано, врач проталкивает его внутрь синуса. Затем через отверстие специальным инструментом отделяет от кости мембрану синуса. Мембрана складывается поверх самой себя без повреждений.

4. Освободившееся пространство заполняется заменителем костной ткани.

5. Окно закрывается с внешней стороны биомембраной, которая способствует заживлению костной ткани. Десневой лоскут возвращается на место. Разрез ушивается обычными или саморассасывающимися нитями.

Открытый синус-лифтинг иначе еще называют прямым или латеральным, а в зарубежной литературе — методом «бокового окна».

Закрытый (непрямой или вертикальный) синус-лифтинг проводится без высверливания отверстия в стенке синуса:

1. В лунке отсутствующего зуба делается поперечный разрез десны. По обе стороны от него отслаиваются небольшие лоскуты слизистых, чтобы получить доступ к кости.
2. В костной ткани хирург формирует ложе под будущий имплант, не доходя 1-2 мм до дна гайморовой пазухи.
3. С помощью специального инструмента — остеотома — врач подламывает оставшуюся костную перегородку и приподнимает дно гайморовой пазухи на несколько миллиметров вверх.
4. Освободившееся пространство точно так же заполняется костным материалом.

Обе операции проводятся в амбулаторных условиях и продолжаются от 1,5 до 2 часов.

Какой наркоз применяется во время операции?

И открытый и закрытый синус-лифтинг проводятся под местной анестезией. Никаких болезненных ощущений во время операции нет. Но если пациент очень боится, синус-лифтинг можно сделать под общим наркозом, то есть «во сне».

Еще один возможный вариант — комбинация местной анестезии с седацией. Седация — это не обезболивающая, а успокаивающая методика. В течение всего лечения пациент вдыхает через маску закись азота. При этом он не засыпает, но чувствует себя спокойно и расслабленно. Пациенту седация дает возможность снять напряжение, а врачу провести работу без спешки и качественно.

Какие костные материалы подсаживаются?

Вообще, могут использоваться 4 типа материалов:

• Собственная кость пациента (аутотрансплантат). Участок кости забирается из нижней челюсти, бедренной кости, большеберцовой кости (в области голени) или наружного края лопатки. Недостаток этого метода в том, что он сопряжен с дополнительной хирургической травмой для пациента.
• Донорская костная ткань (аллотрансплантат). После забора донорские ткани проходят специальную обработку, чтобы исключить риски переноса инфекции, и замораживаются.
• Костная ткань животных (ксенотрансплантат). Ксенотрансплантаты получают преимущественно от коров. Чтобы ткань не вызвала у пациента аллергическую реакцию и не отторглась, из нее удаляют белки.
• Синтетические трансплантаты. Это различные материалы на основе фосфатов кальция, чаще на основе гидроксиапатита — минерала, который является главным компонентом кости и зубов человека.

После имплантации вокруг трансплантата выстраивается каркас из кровеносных сосудов и клеток, которые формируют новую кость. Со временем подсаженный материал рассасывается и заменяется собственной костной тканью пациента, близкой к изначальной.

Аутогенные материалы рассасываются быстрее, их заменители — дольше. Поэтому при открытом синус-лифтинге хирурги обычно смешивают костнозамещающий материал с опилками собственной кости пациента, собранными во время формирования «окна». Это позволяет уравновесить процессы рассасывания трансплантата и образования новой кости. Костный слой нарастает достаточно быстро и практически в том же объеме, в каком был загружен «наполнитель».

Как проходит реабилитация?

После операции пациентов беспокоят умеренная боль, отеки и синяки. Для улучшения состояния врач назначает анальгетики и рекомендует первые сутки прикладывать к щеке пузырь со льдом — на 20 минут через каждые 2 часа. В течение первой недели у пациентов могут возникать небольшие кровотечения из носа.

Первый послеоперационный осмотр, как правило, происходит на 7-10 день. Врач оценивает, как заживают ткани, и удаляет швы (если ткани сшивались не саморассасывающимися нитями). При необходимости пациенту назначаются повторные визиты.

Первые 3-4 дня после операции нельзя есть твердую, горячую и острую пищу. Пациенту рекомендуются овощные и фруктовые пюре, каши, бульоны, молочные продукты, рыба и котлеты на пару. Запрещено принимать алкоголь, поскольку он разжижает кровь и повышает риски послеоперационных кровотечений.

В течение недели после операции нельзя сморкаться, промывать нос, пить через трубочку. Чихать нужно с осторожностью, зубы — чистить мягкой зубной щеткой, избегая мест, прилегающих к ушитой ране. После каждого приема пищи рекомендуется аккуратно ополаскивать рот антисептическим раствором.

Для профилактики инфекционных осложнений пациентам назначаются антибиотики, для поддержания здорового состояния слизистой носа и пазухи — назальные спреи с солевыми растворами.

В течение 2 недель необходимо воздерживаться от тяжелых физических нагрузок, посещения бань, приема горячих ванн, авиаперелетов, дайвинга, надувания шариков и игры на духовых инструментах.

Когда устанавливаются импланты после закрытого и открытого синус-лифтинга?

При открытом синус-лифтинге импланты чаще устанавливаются спустя 4-9 месяцев после операции. Примерно столько времени требуется на то, чтобы костный материал заместился собственной костью пациента. Срок восстановления зависит от того, какой материал использовался для заполнения дефекта. На более быстрое проведение имплантации могут рассчитывать пациенты, которым подсаживался аутогенный трансплантат или его смесь с заменителями кости.

В отличие от открытого, при закрытом синус-лифтинге имплант всегда устанавливается во время процедуры. Это возможно благодаря тому, что у пациентов сохраняется достаточный объем кости.

Какие могут быть осложнения?

Синус-лифтинг считается безопасной хирургической методикой: осложнения во время и после операции возникают достаточно редко.

Самый большой риск связан с перфорацией (разрывом) синусовой мембраны. Врач может повредить ее при любом типе операции — работая с костной тканью или перемещая дно синуса вверх. Небольшие разрывы ушиваются или закрываются саморассасывающейся коллагеновой мембраной, после чего хирург завершает процедуру поднятия синуса. Если диаметр перфорации больше 1 см, операцию прерывают и повторяют спустя 6 месяцев, когда мембрана полностью заживет. После рубцевания дно пазухи утолщается и становится более прочным, поэтому вторая попытка в большинстве случаев заканчивается успешно.

К другим возможным осложнениям синус-лифтинга относятся:

• инфицирование пространства, заполненного костным материалом,
• обострение хронического синусита (воспаление гайморовой пазухи),
• аллергическая реакция на трансплантат,
• слишком быстрое рассасывание трансплантата (как правило, в результате его инфицирования),
• кровотечения.

Крайне редко костный трансплантат не срастается с челюстью и не замещается собственной костью пациента. Материал остается рыхлым, подвижным — в него невозможно установить имплант. Если такое происходит, процедуру поднятия синуса повторяют с другим костным заменителем или аутотрансплантатом.

Как понять, что что-то пошло не так и нужно поскорее обратиться к врачу?

Связаться с лечащим специалистом необходимо, если:

• Боль и отек после операции не уменьшаются со временем (обычно боль затихает через 1-2 дня после операции, отек начинает спадать на 4-5-й день).
• Рана продолжает кровоточить спустя 1-2 дня после операции.
• В первые сутки кровотечение из раны очень сильное и не прекращается.
• После сильного кашля, чихания, высмаркивания швы разошлись, и костный материал высыпался в ротовую полость.
• Поднялась температура выше 38°С.

Что говорят об операции пациенты?

Большинство пациентов не жалеет о том, что решились на синус-лифтинг. Некоторые жалуются на сильные отеки и боли в первые дни после операции — но это норма для любого хирургического вмешательства. Даже тяжело перенесшие реабилитацию отмечают, что эти страдания стоили того, чтобы впоследствии ощутить во рту нормальные, полноценно функционирующие зубы.

Сколько стоит синус-лифтинг?

В разных клиниках проведение открытой операции обходится пациентам в 50-80 тыс. руб., закрытой — в 30-50 тыс. руб. В эту стоимость входят:

• компьютерная томография,
• анестезия,
• проведение операции,
• наложение швов,
• повторные визиты к стоматологу.

Отдельно оплачивается установка имплантов. Их цена варьирует от 30 до 60 тыс. за одну систему.

Можно ли обойтись без наращивания кости?

Если у пациента отсутствуют 1-3 зуба, без синус-лифтинга не обойтись. Но если речь идет о большом количестве потерянных зубов, можно рассмотреть альтернативные варианты: скуловые и птеригоидные импланты.

Скуловые импланты - это виды зубных имплантов, которые используются для восстановления зубных рядов в области верхней челюсти в районе скул. Они обычно используются при отсутствии зубов в области скул, когда традиционные импланты не являются эффективной опцией из-за недостаточной костной массы. Скуловые импланты созданы таким образом, чтобы обеспечить надежную опору для дентальных протезов и могут использоваться для восстановления как отдельных зубов, так и полного зубного ряда в области скул.

Птеригоидные (птеригоидальные, крыловидные) импланты имеют длину от 14-25 мм, достаточную для надежной фиксации. Для штифтов используется особая резьба, чтобы при ввинчивании в кость ткань вокруг уплотнялась, тем самым обеспечивая плотное прилегание поверхности имплантата и надежную стабильность удержания в челюсти.

Приведем преимущества птеригоидных имплантов

• Даже при высокой степени резорбции кости или травмированности верхней челюсти не нужно наращивать объем костного материала дополнительными блоками до определенной высоты, как не нужен и синус-лифтинг. Из этого следует несколько плюсов: экономия средств, времени и эмоционального настроя пациента;
• Возможно установить титановые штифты независимо от состояния пародонта (при пародонтозе и пародонтите);
• Быстрая реабилитация из-за малотравматичности вживления птеригоидов;
• Высокий процент приживаемости птеригоидальных имплантов — около 99%;
• Используется одноэтапный метод имплантации, то есть нагрузка ортопедическим протезом проводится сразу;
• Цена птеригоидов значительно ниже других скуловых аналогов.

Врачи провели сравнение междy скуловыми и птеригоидными имплантатами.

Сравнение скуловых и птеригоидных имплантатов

Подходящую методику восстановления зубов подбирает имплантолог совместно с хирургом — по результатам осмотра и томографических снимков.